รักเฒ่ากัน

กระบวนการสำรวจคืออะไร?
และทำไมต้องทำโดยชุมชน?

คือกระบวนการเพื่อให้ได้มาซึ่งข้อมูลของผู้สูงอายุในชุมชนนั้น ในลักษณะของการเรียนรู้ตัวเองของชาวชุมชน ไปพร้อมกับการพัฒนาทีมงาน ประสาน ตั้งเป้าหมาย และวางแผนการดูแลผู้สูงอายุอย่างเป็นองค์รวม ที่พร้อมจะปฏิบัติใช้ได้จริง ร่วมกับหน่วยงานท้องถิ่นที่เกี่ยวข้อง และจะเป็นต้นทางไปสู่ การดูแลผู้สูงอายุที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยอาศัยชุมชนเป็นแกนกลาง อีกทั้งยังสร้างการดูแล ที่วางอยู่บนพื้นฐานของความรัก ความผูกพัน และส่งเสริมความเข้มแข็งของความเป็นชุมชนไปพร้อมกันอีกด้วย

คุณประโยชน์ที่สำคัญ

คนในชุมชนสำรวจข้อมูลด้วยตนเองครอบคลุมผู้สูงอายุทั้งชุมชน

ได้ข้อมูลผู้สูงอายุอย่างเป็นองค์รวมรอบด้าน

สื่อสารให้เข้าใจง่ายรับรู้ทั้งภายในชุมชนและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

เกิดการวางแผนและช่วยเหลือดูแลจริง

ข้อมูลผู้สูงอายุชุมชน

1

ข้อมูลพื้นฐาน

  • เป็นใคร
  • มีคนดูแลไหม

2

ข้อมูลด้านสังคม

  • ความเชื่อมโยงกับสังคม
  • กิจกรรมที่มีในปัจจุบัน
  • กิจกรรมที่ต้องการ

3

ข้อมูลด้านสุขภาพ

  • สภาพร่างกายและจิตใจเป็นอย่างไร
  • การดูแลสุขภาพเป็นอย่างไร

4

ข้อมูลสภาพการอยู่อาศัย

  • สภาพบ้านเบื้องต้น
  • สภาพบ้านที่เป็นปัญหา

5

ข้อมูลพื้นที่สาธารณะและการเดินทาง

  • การเดินทาง
  • การใช้งานพื้นที่สาธารณะในชุมชน

แบบสำรวจข้อมูลผู้สูงอายุ

ข้อมูลพื้นฐาน

เป็นใคร

ชื่อ/นาสกุล………………………………….
ชื่อเล่น………………………………….
อายุ………………..ปี
อาชีพ………………………………….

ที่มาของรายได้

รวมรายได้ต่อเดือน

รายได้เพียงพอต่อการใช้จ่ายหรือไม่

ประกอบอาชีพ
เบี้ยผู้สูงอายุ
เบี้ยคนพิการ
บุตรให้
บำนาญ
โดยประมาณ………………………บาท
เพียงพอ
ไม่เพียงพอ

สถานะ

โสด
แต่งงาน
หย่าร้าง
หม้าย
คู่สมรสชื่อ………………………………………….
อายุ…………..ปี
จำนวนบุตร…………..คน

ที่อยู่

อาศัยอยู่บ้านเดียวกับ

บ้านเลขที่………………………
ซอย………………………
ครอบครัว
ลูก
คู่สมรส
คนเดียว
อื่นๆ…………………….

สมาชิกที่อาศัยอยู่ในบ้านเดียวกัน

รวมจำนวน……………คน
อายุ………………..ปี
อาชีพ………………………………….
ความสัมพันธ์ ( แม่ ลูก สามี ญาติ )
………………………………….

ผู้ที่อาศัยอยู่ด้วย
สามารถดูแลได้อย่างเหมาะสมหรือไม่

ผู้ทำหน้าที่ดูแลเป็นหลัก

ได้
ไม่ได้
เพราะ……………………………………………
……………………………………………………..
ได้แก่………………………
ความสัมพันธ์………………………
เบอร์โทรศัพท์………………………

ผู้ดูแลทำการดูแลในด้านใดบ้าง
(ตอบได้มากกว่า ๑ ข้อ)

พูดคุย
จัดอาหาร
ทำความสะอาดบ้าน
ซักเสื้อผ้า
ทำความสะอาดร่างกาย
ป้อนอาหาร
ดูแลเรื่องการขับถ่าย
อื่นๆ………………………………………………

ผู้สูงอายุอยู่บ้านคนเดียวบ่อยแค่ไหน

แทบไม่ต้องอยู่คนเดียวเลย
เฉพาะบางช่วงของวัน : เพราะ
 
ผู้อยู่ด้วยต้องไปทำงาน
ในช่วงเวลา…………………….
 
อื่นๆ………………………………..
 
อยู่คนเดียวเป็นส่วนใหญ่
แต่มีคนมาเยี่ยมบ้าง
 
วันละ ๑-๒ ครั้ง
 
สัปดาห์ละครั้ง
อยู่คนเดียวแทบจะตลอดเวลา

เป็นใคร

ชื่อ/นาสกุล ………………………………….
ชื่อเล่น………………………………….
อายุ………………..ปี
อาชีพ………………………………….

ที่มาของรายได้

ประกอบอาชีพ
เบี้ยผู้สูงอายุ
เบี้ยคนพิการ
บุตรให้
บำนาญ

รวมรายได้ต่อเดือน

โดยประมาณ………………………บาท

รายได้เพียงพอต่อการใช้จ่ายหรือไม่

เพียงพอ
ไม่เพียงพอ

สถานะ

โสด
แต่งงาน
หย่าร้าง
หม้าย
คู่สมรสชื่อ………………………………………….
อายุ…………..ปี
จำนวนบุตร…………..คน

ที่อยู่

บ้านเลขที่………………………
ซอย………………………

อาศัยอยู่บ้านเดียวกับ

ครอบครัว
ลูก
คู่สมรส
คนเดียว
อื่นๆ…………………….

สมาชิกที่อาศัยอยู่ในบ้านเดียวกัน

รวมจำนวน……………คน
อายุ………………..ปี
อาชีพ………………………………….
ความสัมพันธ์( แม่ ลูก สามี ญาติ )
………………………………….

ผู้ที่อาศัยอยู่ด้วย
สามารถดูแล
ได้อย่างเหมาะสมหรือไม่

ได้
ไม่ได้
เพราะ……………………………………………
……………………………………………………..

ผู้ทำหน้าที่ดูแลเป็นหลัก

ได้แก่………………………
ความสัมพันธ์………………………
เบอร์โทรศัพท์………………………

ผู้ดูแลทำการดูแล
ในด้านใดบ้าง
(ตอบได้มากกว่า ๑ ข้อ)

พูดคุย
จัดอาหาร
ทำความสะอาดบ้าน
ซักเสื้อผ้า
ทำความสะอาดร่างกาย
ป้อนอาหาร
ดูแลเรื่องการขับถ่าย
อื่นๆ………………………………………………

ผู้สูงอายุอยู่บ้านคนเดียวบ่อยแค่ไหน

แทบไม่ต้องอยู่คนเดียวเลย
เฉพาะบางช่วงของวัน : เพราะ
 
ผู้อยู่ด้วยต้องไปทำงาน
ในช่วงเวลา…………………….
 
อื่นๆ………………………………..
 
อยู่คนเดียวเป็นส่วนใหญ่
แต่มีคนมาเยี่ยมบ้าง
 
วันละ ๑-๒ ครั้ง
 
สัปดาห์ละครั้ง
อยู่คนเดียวแทบจะตลอดเวลา

ข้อมูลด้านสังคม

ได้ออกไปพบเจอเพื่อน
หรือญาติพี่น้องบ่อยแค่ไหน

แทบทุกวัน
อาทิตย์ละครั้ง
เดือนละครั้ง
แทบไม่ได้พบเจอใคร

มีใครในชุมชนที่อยากพบเจอ
ให้บ่อยขึ้นหรือไม่

ไม่มี
มี
คือ………………………

เป็นสมาชิกกลุ่มหรือชมรม

ไม่ได้เป็น
เป็น
ได้แก่………………………

กิจกรรมที่อยากทำเพิ่ม

อาชีพเสริม
ออกกำลังกาย
งานประเพณี
กิจกรรมทางศาสนา
เกษตรกรรม
พบเจอกัน
อื่นๆ………………………………………………
ไม่ต้องการ เพราะ………………………..

ความสามารถที่ภาคภูมิใจ
ความสามารถพิเศษ

………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

ได้ออกไปพบเจอเพื่อน
หรือญาติพี่น้องบ่อยแค่ไหน

แทบทุกวัน
อาทิตย์ละครั้ง
เดือนละครั้ง
แทบไม่ได้พบเจอใคร

มีใครในชุมชนที่อยากพบเจอ
ให้บ่อยขึ้นหรือไม่

ไม่มี
มี
คือ………………………

เป็นสมาชิกกลุ่มหรือชมรม

ไม่ได้เป็น
เป็น
ได้แก่………………………

กิจกรรมที่อยากทำเพิ่ม

อาชีพเสริม
ออกกำลังกาย
งานประเพณี
กิจกรรมทางศาสนา
เกษตรกรรม
พบเจอกัน
อื่นๆ………………………………………………
ไม่ต้องการ เพราะ………………………..

ความสามารถที่ภาคภูมิใจ
ความสามารถพิเศษ

………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

ข้อมูลด้านสุขภาพ

น้ำหนัก

ส่วนสูง

……………………. กิโลกรัม
……………………. เซนติเมตร

โรคประจำตัว/ปัญหาสภาพร่างกาย

สภาพความรุนแรงของโรค

ไม่มี
มี ได้แก่
1.)………………………
2.)………………………
3.)………………………
เล็กน้อย
พอควบคุมได้
กระทบกับชีวิตมาก
รายละเอียด………………………

ความสามารถในการดูแลตัวเอง

กรณีติดบ้านหรือติดเตียง
มีความพิการอย่างไร

ติดสังคม
ติดบ้าน
ติดเตียง
………………………………………………..
………………………………………………..

รู้สึกเหงา ว้าเหว่บ้างหรือไม่
(คนเก็บข้อมูลสังเกตเพิ่ม)

ไม่รู้สึก
รู้สึก
เพราะ………………………………………….

ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา
มีความรู้สึกเบื่อ
ไม่สนใจอยากทำอะไร

ไม่มีเลย
มีบ้างบางวัน
เป็นบ่อย
เป็นทุกวัน

ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา
มีความไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้

ไม่มีเลย
มีบ้างบางวัน
เป็นบ่อย
เป็นทุกวัน

ยาที่ใช้เป็นประจำ

วิธีการรับประทานยา

………………………………………………..
………………………………………………..
ถูกต้อง
ไม่ถูกต้อง เพราะ
กินไม่ตรงเวลา
ลืมกินบ้าง
กินยาไม่ตรงตามแพทย์สั่ง
รายละเอียด……………………………………

อาหาร

รับประทานอาหารวันล่ะ

ทำเอง
ซื้อมารับประทาน
มีคนเตรียมให้
3 มื้อ
2 มื้อ
1 มื้อ
ถ้าไม่ครบ 3 มื้อ เนื่องจาก………………………………………………

การออกกำลังกาย

ไม่ได้ออกกำลังกายเลย
เพราะ…………………….
 
ทำกิจกรรมที่ต้องใช้กำลังกายบ้าง
เช่น ทำงานบ้าน ทำสวน
ออกกำลังกายโดยตั้งใจ
ได้แก่…………………….
ความถี่…………………ครั้งต่อสัปดาห์

รักษาตัวเป็นประจำที่ใด

มีแผนจะไปทำการผ่าตัด
หรือรักษาใหญ่ ในเร็วๆนี้หรือไม่

…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
สิทธิการรักษา……………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

น้ำหนัก

……………………. กิโลกรัม

ส่วนสูง

……………………. เซนติเมตร

โรคประจำตัว/ปัญหาสภาพร่างกาย

ไม่มี
มี ได้แก่
1.)………………………
2.)………………………
3.)………………………

สภาพความรุนแรงของโรค

เล็กน้อย
พอควบคุมได้
กระทบกับชีวิตมาก
รายละเอียด………………………

ความสามารถในการดูแลตัวเอง

ติดสังคม
ติดบ้าน
ติดเตียง

กรณีติดบ้านหรือติดเตียง
มีความพิการอย่างไร

………………………………………………..
………………………………………………..

รู้สึกเหงา ว้าเหว่บ้างหรือไม่
(คนเก็บข้อมูลสังเกตเพิ่ม)

ไม่รู้สึก
รู้สึก
เพราะ………………………………………….

ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา
มีความรู้สึกเบื่อ
ไม่สนใจอยากทำอะไร

ไม่มีเลย
มีบ้างบางวัน
เป็นบ่อย
เป็นทุกวัน

ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา
มีความไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้

ไม่มีเลย
มีบ้างบางวัน
เป็นบ่อย
เป็นทุกวัน

ยาที่ใช้เป็นประจำ

………………………………………………..
………………………………………………..

วิธีการรับประทานยา

ถูกต้อง
ไม่ถูกต้อง เพราะ
กินไม่ตรงเวลา
ลืมกินบ้าง
กินยาไม่ตรงตามแพทย์สั่ง
รายละเอียด……………………………………

อาหาร

ทำเอง
ซื้อมารับประทาน
มีคนเตรียมให้

รับประทานอาหารวันล่ะ

3 มื้อ
2 มื้อ
1 มื้อ
ถ้าไม่ครบ 3 มื้อ เนื่องจาก…………………………………………

การออกกำลังกาย

ไม่ได้ออกกำลังกายเลย
เพราะ…………………….
 
ทำกิจกรรมที่ต้องใช้กำลังกายบ้าง
เช่น ทำงานบ้าน ทำสวน
ออกกำลังกายโดยตั้งใจ
ได้แก่…………………….
ความถี่…………………ครั้งต่อสัปดาห์

รักษาตัวเป็นประจำที่ใด

………………………………………………………
………………………………………………………
สิทธิการรักษา……………………………….
………………………………………………………
………………………………………………………

มีแผนจะไปทำการผ่าตัด
หรือรักษาใหญ่ ในเร็วๆนี้หรือไม่

………………………………………………………
………………………………………………………

ข้อมูลสภาพการอยู่อาศัย

ลักษณะบ้าน

เรือนชั้นเดียว
เรือนใต้ถุนสูง
เรือน 2 ชั้น
เรือนแถว
อื่นๆ……………………………………..

ความเป็นเจ้าของ

เป็นเจ้าของเอง / ญาติเป็นเจ้าของ
บ้านเช่า

ตำแหน่งพื้นที่นอนของผู้สูงอายุ

ในตัวเรือนชั้นล่าง
ชานชั้นล่าง
ในตัวเรือนชั้นบน
ชานชั้นบน
ใต้ถุนบ้าน
อื่นๆ……………………………………..

สภาพพื้นที่อยู่อาศัยที่ไม่เหมาะสม

ไม่มี
มี ได้แก่
ร้อนจัด
ฝนสาด / หลังคารั่ว
ไม่สะอาด
อย่างไร……………………………………
มีพาหะนำโรค
อื่นๆ……………………………………

ความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุ

ไม่มี
มี ได้แก่
ขึ้นลงบ้าน
ทางเดินขรุขระ
ขาดราวจับ
ขาดราวกันตก
อื่นๆ……………………………………

เคยเกิดอุบัติเหตุในบ้าน
ในช่วง 6 เดือนหรือไม่

ไม่เคย
เคย
อย่างไร……………………………………

การใช้ห้องน้ำ

สะดวก
ไม่สะดวก ในเรื่อง
การเดินเข้าออกห้องน้ำ
การลุกนั่งบริเวณที่อาบน้ำ
การลุกนั่งจากโถส้วม
อื่นๆ……………………………………

ลักษณะบ้าน

เรือนชั้นเดียว
เรือนใต้ถุนสูง
เรือน 2 ชั้น
เรือนแถว
อื่นๆ……………………………………..

ความเป็นเจ้าของ

เป็นเจ้าของเอง / ญาติเป็นเจ้าของ
บ้านเช่า

ตำแหน่งพื้นที่นอนของผู้สูงอายุ

ในตัวเรือนชั้นล่าง
ชานชั้นล่าง
ในตัวเรือนชั้นบน
ชานชั้นบน
ใต้ถุนบ้าน
อื่นๆ……………………………………..

สภาพพื้นที่อยู่อาศัยที่ไม่เหมาะสม

ไม่มี
มี ได้แก่
ร้อนจัด
ฝนสาด / หลังคารั่ว
ไม่สะอาด
อย่างไร……………………………………
มีพาหะนำโรค
อื่นๆ……………………………………

ความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุ

ไม่มี
มี ได้แก่
ขึ้นลงบ้าน
ทางเดินขรุขระ
ขาดราวจับ
ขาดราวกันตก
อื่นๆ……………………………………

เคยเกิดอุบัติเหตุในบ้าน
ในช่วง 6 เดือนหรือไม่

ไม่เคย
เคย
อย่างไร……………………………………

การใช้ห้องน้ำ

สะดวก
ไม่สะดวก ในเรื่อง
การเดินเข้าออกห้องน้ำ
การลุกนั่งบริเวณที่อาบน้ำ
การลุกนั่งจากโถส้วม
อื่นๆ……………………………………

ข้อมูลพื้นที่สาธารณะ
และการเดินทาง

ส่วนใหญ่เดินทางด้วยวิถีใด

เดินทางด้วยตัวเองได้ ด้วยการ
เดิน
จักรยาน
ขี่มอไซค์
ขับรถยนต์
รถรับจ้าง
ขนส่งมวลชน
มีคนในครอบครัว รับ – ส่ง
ไม่สามารถเดินทางได้

มีปัญหาในการเดินทางในชุมชน
และต้องการความช่วยเหลือหรือไม่

 
ไม่ต้องการ
 
ต้องการ ไปที่ใดบ้าง
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………

พื้นที่สาธารณะในชุมชน
ที่ไปใช้งานบ่อย

 
แทบทุกวัน
 
อาทิตละครั้ง
 
เดือนละครั้ง ที่………………….
 
แทบทุกวัน
 
อาทิตละครั้ง
 
เดือนละครั้ง ที่………………….
 
แทบทุกวัน
 
อาทิตละครั้ง
 
เดือนละครั้ง ที่………………….

สะดวกในการรับข่าวสารของชุมชน
ทางไหนบ้าง

 
บอกโดยตรง
 
เสียงตามสาย
 
กลุ่ม line ของชุมชน
 
เบอร์โทรศัพท์…………………..
 
บอร์ดประชาสัมพันธ์
 
ใบปลิวเสียบใต้ประตู
 
อื่นๆ………………………………….

ส่วนใหญ่เดินทางด้วยวิถีใด

เดินทางด้วยตัวเองได้ ด้วยการ
เดิน
จักรยาน
ขี่มอไซค์
ขับรถยนต์
รถรับจ้าง
ขนส่งมวลชน
มีคนในครอบครัว รับ – ส่ง
ไม่สามารถเดินทางได้

มีปัญหาในการเดินทางในชุมชนและต้องการความช่วยเหลือหรือไม่

 
ไม่ต้องการ
 
ต้องการ ไปที่ใดบ้าง
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………

พื้นที่สาธารณะในชุมชน
ที่ไปใช้งานบ่อย

 
แทบทุกวัน
 
อาทิตละครั้ง
 
เดือนละครั้ง ที่………………….
 
แทบทุกวัน
 
อาทิตละครั้ง
 
เดือนละครั้ง ที่………………….
 
แทบทุกวัน
 
อาทิตละครั้ง
 
เดือนละครั้ง ที่………………….

สะดวกในการรับข่าวสารของชุมชน
ทางไหนบ้าง

 
บอกโดยตรง
 
เสียงตามสาย
 
กลุ่ม line ของชุมชน
 
เบอร์โทรศัพท์…………………..
 
บอร์ดประชาสัมพันธ์
 
ใบปลิวเสียบใต้ประตู
 
อื่นๆ………………………………….